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Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines
zur Europawahl am 13. Juni 2004
| Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines und die Übersendung von Briefwahlunterlagen zur Europawahl am 13. Juni 2004 | |
| Familienname: | |
| Vorname: | |
| Geburtsdatum: | |
| Strasse Hausnr.: | |
| PLZ Wohnort: | |
| Gründe für die Wahlscheinerteilung: | |
| Ortsabwesend | |
| Sonstige Gründe (Berufliche Gründe, Krankheit u.ä.) | |
| Versandanschrift (nur wenn von obiger Anschrift abweichend) | |